U životu se svi susrećemo s raznim neugodnim trenucima

Imate li tijekom najmanje tri mjeseca trajno ili povremeno bolove u trbuhu koji popuštaju s pražnjenjem crijeva, i/ili bolove praćene promjenom ritma stolice, i/ili bolove povezane s promjenama konzistencije stolice (proljev, zatvor stolice), primjećujete li sluz u stolici, nadutost i bolni osjećaj rastezanja crijeva, tada postoji velika vjerojatnost da patite od sindroma iritabilnog (nadraženog) crijeva. 

Sindrom iritabilnog crijeva je skup tipičnih simptoma u kojima dominira poremećaj u radu motorike cijele probavne cijevi uz promjene u ritmu stolice i bolove u trbuhu uz odsutnost poznate organske bolesti. Ostali nazivi, kao iritabilni, nervozni ili spastični kolon, mukozni ili spastični kolitis i sl., nisu opravdani, jer znamo da nije riječ samo o poremećaju debelog crijeva, niti o upali. S obzirom na to da su često prisutni i poremećaji u radu jednjaka i želuca, možda bi sretniji naziv bio sindrom iritabilne probavne cijevi.

Odsutnost anatomske ili fiziološke bolesti u bolesnika s tipičnim gastrointestinalnim simptomima temelj je dijagnoze funkcionalne bolesti probavnog sustava. Poremećaj se definira postojanjem simptoma, a bolest podrazumijeva patološke, krvne, radiološke i druge objektivne nalaze.

Dijagnostički kriteriji kod funkcionalnih bolesti temelje se na simptomima koji su specifični i pomažu nam da selektiramo bolesnike kojima nije potrebna dodatna, invazivna obrada, primjerice kolonoskopija ili gastroskopija.

Simptomi funkcionalnih bolesti često se preklapaju, odnosno bolesnici nerijetko boluju od nekoliko funkcionalnih bolesti.

Definicija sindroma iritabilnog crijeva još je neprecizna, no općenito je prihvaćeno da je to kombinacija trajne trbušne boli ili nelagode praćene poremećajem crijevnog pražnjenja u odsutnosti organske patologije.

Poremećaj je vrlo čest i diljem svijeta se smatra najčešćim poremećajem zbog kojeg se bolesnici s probavnim bolestima javljaju specijalistu. Učestalost bolesti u zapadnoj civilizaciji iznosi između osam i 19 posto, no čini se da je uvelike podcijenjena jer većina bolesnika i ne dolazi liječniku. Uz to, gotovo polovica posjeta gastroenterološkim ambulantama odnosi se na bolesnike s funkcionalnim probavnim tegobama. Bolest dvostruko češće pogađa žene, osobito srednje dobi.

Uz poremećaje u radu crijeva, ne nalazimo nikakvih makro ili mikroskopskih promjena na crijevima, kao ni biokemijskih ili mikrobioloških abnormalnosti. Ključni poremećaj je u pokretljivosti crijeva, katkad udružen sa sličnim poremećajem u radu jednjaka i želuca. Mogu biti posrijedi pojačani pokreti crijeva, a često i rijetki i usporeni.

Kad se govori o uzrocima, spominju se brojni čimbenici, od konstitucionalnih i psihosomatskih do neurohumoralnih, endokrinih i drugih koji izazivaju pojavu (ili pogoršanje) bolesti.

Konstitucija se spominje kao mogući uzrok, jer se isti poremećaj često ponavlja u nekoliko generacija iste obitelji. Uvijek ostaje otvoreno pitanje nasljedne sklonosti, ali i moguće sličnosti u pripremi i vrsti hrane koja se konzumira, a prenosi se s majke na kćer.

Psihološki utjecaji – Anksioznost i depresija djeluju na vrijeme prolaska crijevnog sadržaja kroz tanko i debelo crijevo. Kod depresije javljaju se sporost i lijenost crijeva uz usporene kontrakcije. Katkad je vrlo teško razlučiti koliko su anksioznost i napetost posljedica tegoba koje bolesnik ima s probavom, a koliko su probavne tegobe uzrokovane psihičkim stanjem bolesnika.

Neodgovarajući odgovor na stres povećava aktivnost crijeva uz spazme i učestale stolice te smanjuje prag boli na rastezanje crijeva. Zamijećeno je da su psihološke promjene učestalije u bolesnika s iritabilnim crijevom nego među zdravom populacijom. Stresni životni događaji (bračne, financijske, poslovne teškoće) uobičajeno prethode pojavi bolesti.

Dio bolesnika ima pojačan gastrokolični refleks, a manifestira se brzim nagonom na stolicu odmah nakon obroka, u principu poslije većine obroka.

Povezanost hrane i gastrointestinalnih hormona (holecistokinina, VIP-a, glukagona, sekretina i dr.) također može znatno utjecati na rad crijeva i cijele probave.

Treba misliti i na utjecaj pojedinih lijekova, ako ih bolesnik uzima (npr. antibiotici koji mijenjaju crijevnu floru ili kolinergici i antikolinergici koji mijenjaju peristaltiku).

Moderan način života i način prehrane (fast food, konzervirana hrana) kao i intolerancija na aditive, konzervanse ili druge sastojke hrane vjerojatno jako utječu na pojavu bolesti. Katkad takvo stanje godinama smatramo funkcionalnim, da bi samo kasnije ipak otkrili da je riječ o, primjerice, celijakiji odrasle osobe ili nepodnošenju mliječnog šećera (laktoze). Bolesnici često navode da im određena hrana pogoršava stanje ili uzrokuje pojavu crijevnih simptoma. No, istraživanjima je otklonjena mogućnost da je riječ o imunološkoj ili biokemijskoj reakciji na sastojke hrane. Tegobe se najčešće javljaju kod uzimanja žitarica, mliječnih proizvoda, kave, krumpira, luka, govedine, bijelog vina.

Abnormalna pokretljivost crijeva – U crijevni živčani sustav, koji je iznimno složene građe, uključen je velik broj živčanih prijenosnika od kojih se mnogi nalaze i u središnjem živčanom sustavu. Disfunkcija prijenosa informacija za pokretanje i bol, koja uključuje simpatičku i parasimpatičku vezu (odnosno motorički i senzorički dio) smatra se dijelom uzroka sindroma iritabilnog crijeva. Jaki grčevi crijeva, koji se ne kreću crijevom normalno, nego najčešće stoje na mjestu, karakteristika su tog stanja. Kod normalnih osoba u mirovanju crijevna se peristaltika smiruje i ima vrlo malo crijevne aktivnosti, a kod osoba sa sindromom iritabilnog crijeva nastavljaju se aktivnosti s nefunkcionalnim grčevima. To je jače izraženo kod onih koji imaju proljeve, jer kod njih puno više tekućeg sadržaja iz tankog crijeva ulazi u desnu stranu debelog crijeva, a kod onih koji su skloni opstipaciji to se obično ne vidi.

Abnormalna osjetljivost crijeva – Najčešća fiziološka abnormalnost nađena u bolesnika s iritabilnim crijevom smanjen je prag boli na rastezanje crijeva, što korelira s činjenicom da je kolonoskopija kod tih bolesnika izrazito neugodna

Hormon kolecistokinin – Uvijek je povišen za vrijeme probavne aktivnosti, pa neki smatraju da je pojačana osjetljivost crijeva na kolecistokinin odgovorna za grčeve i bol u trbuhu, ali i uzrok pojačana gastrokoličnog refleksa odmah nakon jela (refleksno grčenje debelog crijeva nakon konzumacije obroka).

Nedovoljna količina celuloznih vlakana u hrani (celuloza, semiceluloza, pektin i lignin) – Također može biti jedan od uzroka poremećaja. Prisustvo vlakana u crijevu vrlo je važno zbog mehanizama kojima se u debelom crijevu zadržava dovoljna količina vode. Bakterije u debelom crijevu razlažu celulozu na vodu, ugljični dioksid, metan i masne kiseline kratkih lanaca. Upravo masne kiseline imaju najvažniju ulogu u zadržavanju volumena stolice, jer se ne resorbiraju nego osmotski na sebe privlače vodu.

Neke studije ukazuju na mikroskopsku upalu jer su pokazale da postoji povećan broj kroničnih upalnih stanica u sluznici završnog dijela tankog crijeva i u debelom crijevu, pa je na tom tragu zanimanje usmjereno na bolesnike čiji su se simptomi pojavili nakon upale tankog crijeva. Zabilježen je i povećan broj enterokromafinih stanica u sluznici rektuma bolesnika s nekim bakterijskim upalama crijeva. Te stanice glavni su izvor serotonina koji utječe na crijevnu sekreciju i pokretanje.

O sindromu iritabilnog crijeva govorima ako bolesnik ima tegobe najmanje tri mjeseca u godini, što ne mora biti u kontinuitetu, a prisutni su bol u trbuhu koja popušta nakon stolice, učestali broj stolica, obično kašastih ili sluzavih, zatvor i nadutost, a katkad i “stolica poput olovke” zbog grča završnog dijela debelog crijeva (obično prijelaza iz sigmoidnog crijeva u rektum). Potonji simptom javlja se i kod malignih bolesti crijeva, ali tada je to trajan znak kad se jednom pojavi, a u funkcionalnom poremećaju prisutan je samo povremeno, uz razdoblja s normalnom debljinom stolice. Često su prisutna i krvarenja iz hemoroida, odvojena od stolice.

Tipični znaci sindroma iritabilnog crijeva su kronični zatvor, proljevi i bol u trbuhu. Zatvor je obično uporan, uz stolicu od jednom do dva puta tjedno. Proljevi se mogu javljati u bilo koje doba dana, uz grčeve i bolove u trbuhu. Treba reći da je klinička slika sa zatvorom stolice češća kod žena, a kod muškaraca se daleko češće javlja proljev.

Kronični zatvor

Kod bolesnika kod kojih dominira kronični zatvor problem se obično javlja već u mladosti, nekad i u djetinjstvu, a kod žena vrlo često u prvoj trudnoći. Neredovita stolica obično traje godinama, prije nego što bolesnik zatraži liječničku pomoć, vjerojatno zato što u početku nema jačih bolova i nadutosti. Stanje s godinama postaje sve teže, bolovi u trbuhu i nadutost sve su izraženiji, pa se javlja i potreba za liječničkom intervencijom.

Uz zatvor se često javljaju težina nakon jela, žgaravica, bol u žličici, ispod oba rebrana luka i u području sigmoidnog crijeva u lijevom donjem dijelu trbuha.

Nadutost koja prati nefunkcionalne grčeve obično je posljedica nepravilne raspodjele zraka u trbuhu, katkad uz višak plinova u crijevu.

Često se javlja i sindrom lijenalne fleksure, tj. bol i nadutost pod lijevim rebranim lukom, na prijelazu poprečnog u silazni dio debelog crijeva. Kao posljedica nadutosti javlja se pritisak na ošit i srce, pogotovo u sjedećem položaju.

Raznolikost simptoma samo potvrđuje da je poremećaj motorike prisutan u cijeloj probavnoj cijevi.

Proljev

Kad dominira proljev, što je češće kod muškaraca, slika je prilično šarolika. Katkad izgleda kao bakterijska infekcija hranom (trovanje hranom), što znači da počinje iznenada, s grčevima u trbuhu i većim brojem kašastih i vodenastih stolica. Kako se infekcija nikad ne može dokazati, a napadi se javljaju često, postaje jasno da je posrijedi funkcionalni poremećaj.

Kod drugih bolesnika javljaju se samo dvije do tri stolice ujutro, odmah poslije doručka ili nekad nepravilno tijekom cijelog dana. Zanimljivo je da čak i oni bolesnici koji imaju velik broj stolica tijekom dana, nikad nemaju nagon u noći. Tipično je da nema poremećaja sna, niti noćnog ustajanja radi stolice.

Kod manjeg broja bolesnika izmjenjuju se razdoblja proljeva s razdobljima zatvora, ili čak bez tegoba s normalnim ritmom stolice. Drugi primjećuju da im jutarnje uzimanje tekućine, kave, soka ili alkoholnog pića djeluje kao jak podražaj na stolicu. Kod bolesnika s proljevima obično se uz grčevite bolove javlja lagana mukla bol u donjem dijelu trbuha.

Rijetko se javljaju bolesnici koju imaju puno sluzi u stolici (mukozni kolitis), no kod njih treba biti oprezan, jer sličnu kliničku sliku može dati veći polip ili vilozni adenom debelog crijeva.

Difuzna bol

Bolesnici često ne lokaliziraju bol nego se žale na bol difuzno, gotovo u cijelom trbuhu, za razliku od bolesnika s vrijedom na dvanaesniku, ili bolesnom gušteračom, žuči ili bubregom, koji prilično precizno lokaliziraju bol koju osjećaju. Tipična je osjetljivost na dodir cijeloga debelog crijevo.

Desno, u visini pupka, obično se pipa početni dio debelog crijeva ispunjen zrakom i tekućinom, oba zavoja debelog crijeva pod rebranim lukovima su osjetljiva, a sigmoidni dio crijeva u lijevom donjem dijelu trbuha napet je i osjetljiv.

Nakon nešto čvršćeg pritiska i masaže trbuha, osjetljivost i bol nestaju, što je vrlo karakteristično za ovo funkcionalno stanje, jer u slučaju organske bolesti (tumora, upale i vrijeda ili čira), tegobe se na pritisak pojačavaju.

Iako po anamnezi i pregledu bolesnika možemo lako posumnjati na ovo funkcionalno stanje, put do dijagnoze ipak je dug i naporan, prije svega zato što mnoga stanja i organske bolesti mogu oponašati ovaj sindrom. Drugi problem je u tome što nemamo test kojim dokazujemo da je riječ o sindromu iritabilnog crijeva, nego dijagnozu postavljamo tako da moramo isključiti sve druge bolesti i stanja, što dijagnostiku čini opsežnom i skupom.

Što je sve potrebno napraviti:

• laboratorijske pretrage – sedimentacija eritrocita, kompletna krvna slika, pregled mokraće, ureja i kreatinin, šećer u krvi, transaminaze (SGOT, SGPT), gama-GT, alkalna fosfataza, Fe i UIBC
• kompletan pregled stolice – od koprokulture preko stolice na parazite do biokemijskih analiza, traženja ostataka masti i druge hrane do citološke analize stolice i testova na krv u stolici
• rendgenske pretrage – pasaža tankog crijeva i eventualno pregled debelog crijeva u dvostrukom kontrastu
• ultrazvuk trbuha
• endoskopske pretrage
  • ​endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika (ezofago-gastro-duodenoskopija ili kraće gastroskopija), uz eventualnu duboku duodenoskopiju radi uzimanja materijala za mikroskopsku analizu sluznice tankog crijeva
  • kolonoskopija – također je potrebno što dublje ući i proći u završni dio tankog crijeva radi uzimanja materijala za mikroskopsku analizu sluznice.

Kao prvo treba isključiti rak debelog crijeva. Ovi bolesnici nemaju češće rak crijeva nego ostala populacija, ali nisu od njega ni zaštićeni. Simptomi su slični, no ipak se razlikuju, a endoskopska pretraga crijeva sa sigurnošću može dokazati malignu bolest.

Ako je posrijedi divertikulitis, bolesnici obično imaju temperaturu i povišene leukocite, pa se lako razlikuje. Iako bolesnici često imaju divertikulozu, divertikle često nalazimo i kod ljudi koji imaju druge bolesti ili nemaju nikakvih tegoba.

Crohnova bolest i ulcerozni kolitis mogu imati slične simptome, pogotovo blaži oblici, ali prije svega kao sindrom iritabilnog crijeva u kojem dominiraju proljevi, a ne zatvor.

Katkad je po simptomima teško razlikovati anomalije kolona (kao npr. Hirschprungova bolest odraslih, mobilni cekum i dr.).

Procesi u maloj zdjelici (tumori ženskih spolnih organa, upale jajnika ili postoperativna stanja s priraslicama na crijevima) mogu imitirati simptome iritabilnog crijeva. Kad se tegobe s crijevima pogoršavaju za vrijeme menstruacije, treba misliti i na endometriozu crijeva.

Lamblijaza, amebijaza i balantidijaza također mogu izazivati vrlo slične tegobe, pa dokaz tih mikroorganizama u stolici ili sadržaju dvanaesnika isključuje iritabilni sindrom (slika 4).

Bolesnici s ulkusom dvanaesnika katkad imaju i simptome iritabilnog crijeva, a tegobe se smiruju usporedo s cijeljenjem ulkusa.

Od endokrinoloških bolesti hipotireoza uvijek ide uz opstipaciju, a kod hipertireoze su često prisutni proljevi.

Od rijetkih bolesti, treba misliti i na akutnu intermitentnu porfiriju, koja se javlja s pozitivnom obiteljskom anamnezom, zatim trovanje olovom i olovne kolike.

Svakako valja isključiti celijakiju kod odraslih i deficit laktoze kad se ne razgrađuje mliječni šećer, što ima za posljedicu proljevaste stolice.

Kad se jednom postavi dijagnoza, treba početi liječenje.

Jedan od problema kojem treba ozbiljno pristupiti je psihičko stanje bolesnika, s obzirom na to da su obično napeti i zabrinuti, često zbog straha od maligne bolesti. Zato treba mnogo vremena posvetiti razgovoru i postupno uvjeravati bolesnika da nije riječ o opasnom stanju. Kod bolesnika koji imaju depresiju ili jače izražen anksiozno-depresivni poremećaj potrebna je i pomoć psihijatra, a kod većine ostalih dovoljno je uspostaviti odnos međusobnog povjerenja, uz povremenu primjenu anksiolitika u slučaju pogoršanja.

Kad se dijagnoza postavi nakon kompletne obrade, obradu ne treba više ponavljati, nego samo kontrolirati osnovne laboratorijske nalaze barem jednom godišnje. Promijene li se ili pogoršaju simptomi, potrebno je ciljano ponoviti pretragu koja bi mogla objasniti promjenu simptomatologije. Ovisno o tegobama, to može biti gastroskopija, ultrazvučni pregled ili kolonoskopija. Kako se može javiti rak crijeva, treba imati na umu da će biti teže prepoznati simptome negoli kod ljudi koji nisu oboljeli, pa je zato potrebna redovita kontrola kako bi se na vrijeme prepoznala pojava organske bolesti.

Dosad se ni za jedan lijek nije pokazalo da postoji čvrsto uporište za njegovu primjenu, to jest nijedan lijek, zbog šarolikosti kliničke slike i složenosti poremećaja, neće utjecati na potpuno i trajno povlačenje svih simptoma. Zato je terapija usmjerena upravo na olakšavanje simptoma bolesti. Pri tome je vrlo važno preporučene mjere provoditi uporno i trajno. U početku se tegobe mogu i pogoršati, ali upornost na kraju dovodi do zadovoljavajućeg učinka, iako tegobe, i pored zadovoljavajuće regulacije stolice, ne prestaju potpuno, a povremeno se i dalje javljaju pogoršanja s bolovima u trbuhu i nadutošću.

Farmakološka terapija

U slučaju opstipacije preporuča se primjena laksativa s ciljem olakšanja pražnjenja (npr. laktuloza, psilium, itd.). Ako su u pitanju proljevi, tu su antidijaroici (npr. loperamid) koji produljuju vrijeme prolaska sadržaja kroz debelo crijevo te smanjuju učestalost stolica i stvaranje neformirane stolice.

Protiv bolova ordiniraju se spazmolitici (npr. antikolinergici , inhibitori kalcijskih kanal, mebeverin) koji smiruju bolne grčeve, a bez jačeg ometanja peristaltike te ​antiflatulansi (npr. simetikon) koji smanjuju nadutost.

Na smanjenje abodominalne boli djeluju i antidepresivi (triciklički antidepresivi, inhibitori ponovne pohrane serotonina). Anksiolitici se često se upotrebljavaju, iako je njihov učinak nesiguran. Ako se već i uzimaju, smiju se koristiti u vremenskom intervalu kraćem od dva tjedna.
Psihološka terapija

Primjenjuje se kod bolesnika kod kojih se nakon iscrpna razgovora i objašnjenja prirode bolesti te nakon liječenja simptomatskom terapijom nije postiglo očekivano poboljšanje.

Primjenjuju se različite metode, a čini se da najbolje rezultate postiže hipnoterapija, osobito kod mlađih bolesnika i onih bez ozbiljnije psihopatologije. Jedan od mogućih pristupa može biti i usvajanje tehnika promjene ponašanja.

Prehrana

Ako dominira opstipacije treba inzistirati na hrani bogatoj celulozom (voće, kuhano i svježe povrće).

Kruh, riža i tjestenina trebaju biti od integralnih žitarica, a često je potrebno dodavati i mekinje, nekoliko žlica prije ili uz obroke u vodi, mlijeku, jogurtu i sl.

Mineralna voda bogata magnezijem može se uzeti zagrijana na sobnu temperaturu ujutro prije doručka, ali i tijekom dana u manjoj količini prije ručka i večere.

U slučaju proljeva terapija je nešto jednostavnija – preporučuju se dijeta s manje celuloze, izbjegavanje slatkog mlijeka, konzervirane i masne hrane, smanjenje obroka i spazmolitici za smanjenje tegoba. Kod jačih proljeva katkad treba ordinirati difenoksilat ili loperamid.
​
Druge vrste liječenja

Tu se prije svega koristi fitoterapija. Postoje brojne studije o djelotvornom učinku određenih biljnih vrsta na pojedine simptome, a iskustvo nam je svima pokazalo da kod određenih trbušnih tegoba može pomoći čaj ili biljni pripravak.

Pokazalo se da i redovita tjelesna aktivnost djeluje na ublažavanje simptoma.

PROBIOTICI KAO POMOĆ KOD SINDROMA IRITABILNOG CRIJEVA

Svjetska zdravstvena organizacija definira probiotike kao žive mikroorganizme koji mogu imati blagotvorne učinke na zdravlje čovjeka kada se primjenjuju u adekvatnim količinama. Primjerice, bakterije rodova Lactobacillus, Bifidobacterium i Streptococcus thermophilus neke su od detaljno istraženih probiotičkih sojeva koje imaju dokazan imunomodulatorni učinak te čuvaju integritet crijevne barijere.

Prema rezultatima studija provedenih tijekom posljednjih 50 godina, probiotici imaju blagotvoran učinak na simptome IBS-a (abdominalnu bol, nadutost i vjetrove), posebice ako se koriste probiotici s više sojeva. Probiotici ne samo da štite od infekcija štetnim bakterijama, nego i pomažu u olakšavanju sindroma iritabilnog crijeva. Probiotičke kulture prirodno su prisutne u fermentiranoj hrani kao što su jogurt i miso, a mogu se i dodavati u hranu ili uzimati u obliku kapsula, granula ili u tekućem obliku. Postoje brojne vrste probiotičkih kultura, ali kada je u pitanju kontroliranje simptoma IBS-a najbolje rezultate pokazuje kombinacija više vrsta kultura (mješavina Lactobacillus i Bifidobacterium vrsta). Upotreba probiotika kroz razdoblje od 5-6 mjeseci značajno smanjuje intenzitet simptoma odnosno ublažava bolove u trbuhu te osjećaj nadutosti.

Blagotvorna svojstva probiotika mogu se pripisati njihovoj sposobnosti da uravnoteže narušenu crijevnu mikrobiotu, održavaju funkciju mukozne barijere te djeluju protuupalno i jačaju imunološki sustav. Bakterije roda Lactobacillus i Bifidobacterium imaju protuupalna svojstva u crijevu, a njihov manjak može doprinijeti upali niskog stupnja. Opisano je dugoročno poboljšanje simptoma nadutosti i konstipacije uporabom Bifidobacterium infantis, B.brevis i B. animalis, a abdominalna bol, nadutost, proljev, i konstipacija su se popravili uslijed primjene Lactobacillus plantarum, L. casei, L. reuteri, L. acidophilus i L. rhamnosus. Primjerice, istraživanja pokazuju da Bifidobacterium infantis ne poboljšava samo pojedine simptome, već dovodi i do poboljšanja općeg stanja kod osoba s IBS-om.