Od optičkih iluzija do svjetskih zagonetki poput Wordlea

Bolesti jetre danas su među najčešćim bolestima probavnog sustava. Jetra ima veliku sposobnost samoobnavljanja oštećenog tkiva, zbog čega bolesti jetre mogu neprimjetno napredovati godinama bez pojave simptoma. Čak i znatna oštećenja jetre mogu nastati gotovo neprimjetno.

Naša jetra svakodnevno obavlja izuzetan posao kako bi nas održala živima i zdravima; igra ključnu ulogu u metaboliziranju hrane koju jedemo te u procesima detoksikacije kojima nas štiti od štetnog utjecaja brojnih otrova kojima smo izloženi.

Čimbenici rizika koji mogu dovesti do znatnog oštećenja jetre a na koje možemo utjecati su: u prvom redu prekomjerna i učestala konzumacija alkohola, debljina, učestala konzumacija velikih količina masne i pržene hrane i nekritična primjena lijekova.

Bolesti jetre dijelimo na:

• metaboličke i infiltrativne – poremećaji metabolizma bilirubina, masti, željeza i bakra
• virusni hepatitis – upala jetre uzrokavana jednim od virusa hepatitisa A, B, C, D, E
• toksična i medikamentna oštećenja – upala jetre uzrokovana uzimanjem potencijalno toksičnih lijekova te nekih otrova iz okoliša
• autoimune – bolesti u kojima imunološki sustav organizma napada jetrene stanice
• alkoholnu bolest – rizik od razvoja alkoholne bolesti jetre dramatično raste kod prelaska praga od 80 g alkohola na dan za muškarce i 20 g alkohola na dan za žene
• tumore jetre – dobroćudne i zloćudne
• bolesti bilijarnoga sustava, to jest žučnoga mjehura i žučnih vodova.

U konačnici, važno je razlikovati je li riječ o akutnim ili kroničnim bolestima jetre. Akutne će u većine bolesnika dovesti samo do privremenog poremećaja jetrene funkcije, a tek u neznatnog broja do teškog oštećenja jetre koje je potrebno liječiti postupcima kao što je transplantacija jetre.

Kronično oštećenje jetrenog tkiva može dovesti do ciroze jetre, to jest do smanjenja funkcionalnog tkiva, što zahtijeva promišljanje kako kompenzirati neke jetrene funkcije dugoročno, ako ne i doživotno.

Prehrana i održanje nutritivnog statusa od davnina su poznati problemi vezani uz akutne i kronične jetrene bolesti. Nutritivni status je jasna prognostička determinanta, koja je uključena i u poznatu Child-Turcottovu klasifikaciju koja, koristeći se laboratorijskim i kliničkim podacima, procjenjuje ozbiljnost i prognoze kronične bolesti jetre, prije svega ciroze jetre.

Unatoč stalnom rastu spoznaja o metabolizmu u jetrenim bolestima i intervencijama na području kliničke prehrane, do danas nije prihvaćen standardiziran pristup dijagnostici i klasifikaciji stanja pothranjenosti u ovih bolesnika. Zato se preporučuje da se u svakodnevnom radu klinička prehrana temelji na antropometrijskim parametrima kao što su visina, težina, mjerenje debljine kožnih nabora i slično.

U akutnim jetrenim bolestima pothranjenost je manji problem jer su utjecaji na stanje uhranjenosti posljedica odgovora akutne faze i ne razlikuju se znatnije od metaboličkih promjena u drugim akutnim bolestima.

Pothranjenost u kroničnim jetrenim bolestima definira se kao proteinsko-energetska pothranjenost (PEM) i ovisi o stadiju kronične bolesti. PEM je prisutan u oko 20 posto bolesnika s kompenziranom jetrenom cirozom i u više od 60 posto onih s dekompenziranom bolešću. Simptomi pothranjenosti, koja je često prikrivena prisutnim edemima i ascitesom (nakupljanjem tekućine u trbušnoj šupljini), su manjak mišićnog i masnog tkiva te pogoršanje ili gubitak apetita. Tjelesna masa nije dobar pokazatelj stanja uhranjenosti u kroničnim jetrenim bolestima.

Svim bolesnicima koji ne jedu dovoljne količine hrane da bi mogli pokriti procijenjene kalorijske potrebe, dostatan unos proteina, elektrolita, elemenata u tragovima i vitamina potrebno je ponuditi jasno rješenje kako savjetima, tako i ponudom raznolikih dijetnih dodataka

Na stanje uhranjenosti, to jest nutritivni status utječemo manipulacijama u opskrbi makro i mikronutrijentima, kako u sastavu tako i u količini, a s ciljem osiguranja odgovarajućeg unosa energije i svih ostalih nužnih čimbenika kao što su vitamini, oligoelementi i elementi u tragovima kao što su selen i cink. Nedostatak mikronutrijenata kao što su vitamini topivi u vodi, vitamin C i vitamini B kompleksa prisutni su prije svega kod ciroze s aktivnim alkoholizmom, iako se pojavljuju i kod ciroze jetre bilo kojeg uzroka. Isto vrijedi i za vitamine topive u mastima, čija je koncentracija u plazmi smanjena, najčešće kod kroničnih kolestatičnih jetrenih bolesti kao što je primarna bilijarna ciroza. Vitamini i elementi u tragovima prisutni su u komercijalnim enteralnim pripravcima, dok ih kod primjene parenteralne prehrane dodajemo neposredno prije upotrebe zbog stabilnosti kompleksnog sustava mikro i makro elemenata.

Problem često prisutne anoreksije zahtijeva uravnotežen psihološki pristup, pri čemu sestrinska skrb zauzima posebno mjesto. Uspješno rješavanje anoreksije u kroničnim jetrenim bolestima, osobito u jetrenoj cirozi, znatno utječe na konačni rezultat liječenja.

Kod bolesnika sa znatnijim oštećenjima jetrenih funkcija narušeni su sinteza proteina i metabolizam. Ipak, uopćeno govoreći, bolesnici s jetrenom insuficijencijom dobro podnose normalnu prehranu, pa većina bolesnika ne zahtijeva dijetna ograničenja.

Prehrambene navike treba mijenjati na način da se dnevno uzima četiri do sedam manjih obroka. Osobito je važan kasni večernji obrok bogat ugljikohidratima jer znatno popravlja ravnotežu dušika i iskorištavanje svih ostalih supstrata.

Smanjenje unosa masti u hrani može ponekad smanjiti simptome steatoreje (proljevastih, masnih stolica), osobito u kolestatskim jetrenim bolestima (npr. primarna bilijarna ciroza). Smanjenje unosa masti otvara pitanje neodgovarajućeg unosa energije jer ugljikohidrati i masti kao glavni izvor energije “štede” proteine, pa o ovim restrikcijama nema suglasja.

Ako bolesnici mogu jesti više od 70 g proteina dnevno bez utjecaja na njihov psihički status (kronična encefalopatija!), nisu potrebne promjene načina ishrane. Poželjan unos proteina je 1g/kg na dan. U slučajevima početnih promjena svijesti u smislu encefalopatije može se inzistirati na dijeti bogatoj povrćem i vlaknima koja ubrzavaju izlučivanje amonijaka te biljnim proteinima koji se ne metaboliziraju u jetri.

Klasična ograničenja unosa soli važna su poglavito kad je riječ o dekompenziranoj cirozi, osobito ako je ona otporna na diuretsku terapiju.

Klinička prehrana u bolesnika s jetrenim bolestima podrazumijeva primjenu visokotehnoloških hranidbenih pripravaka kao što su enteralne i parenteralne otopine, te tehnološke naprave koja omogućuju njihovu pravovaljanu raspodjelu

Svim bolesnicima koji ne jedu dovoljne količine hrane da bi mogli pokriti procijenjene kalorijske potrebe, dostatan unos proteina, elektrolita, elemenata u tragovima i vitamina potrebno je ponuditi jasno rješenje kako savjetima, tako i ponudom raznolikih dijetnih dodataka.

Kod unosa osnovnih energetskih pripravaka danas smo na stanovištu da u većine bolesnika s jetrenim bolestima nije potrebna modifikacijaunosa neproteinskih supstancija. U težoj jetrenoj insuficijenciji češći obroci ugljikohidrata mogu pomoći u izbjegavanju hipoglikemija kao čestih metaboličkih poremećaja u uznapredovaloj jetrenoj bolesti.

Kratkotrajna primjena aminokiselina razgranatih lanaca (BCAA) popravlja ravnotežu dušika i smanjuje rizik od encefalopatije uzrokovane kroničnom bolešću jetre. Ima rezultata koji upućuju na to da primjena ovih aminokiselina u stabilnih cirotičara popravlja čak i rezultate psihometrijskih testova, no ostaje nejasno što to znači u odnosu na procjenu kvalitete života.

Kao jasan zaključak, Konsensus grupe Europskog udruženja za parenteralnu i enteralnu prehranu iz 1997. godine navodi da restrikcija unosa proteina treba biti vremenski ograničena i što kraća, a to se znatno razlikuje od dosadašnjih preporuka gdje je sugerirana redukcija unosa proteina čak i na 0.5 g/kg dnevno.

Pitanje supstitucije cinka i njegove uloge u razvoju encefalopatije još je nerazjašnjeno, ali upućuje na već prije klinički jasne činjenice da je uzrok nastanka encefalopatije izuzetno složen.

Podrazumijeva primjenu visokotehnoloških hranidbenih pripravaka kao što su enteralne i parenteralne otopine, te tehnološke naprave koja omogućuju njihovu pravovaljanu raspodjelu. Koristi se kad se normalnom hranom ne može zadovoljiti kalorijska potreba te kod nemogućnosti njezine primjene. Iz više razloga prednost dajemo enteralnoj prehrani – zbog načina primjene, sigurnosti, stabilnosti i očuvanja crijevnoga integriteta.

Prehrana enteralnim putem

Dobar dio pothranjenih bolesnika s jetrenom cirozom je anoreksičan i ne uspijeva zadovoljiti dnevne hranidbene potrebe oralnim unosom hrane “ad libitum”. U takvih bolesnika nužno je osigurati korištenje komercijalnih pripravaka visokokalorične hrane jer je dokazano da u oboljelih od jetrene ciroze postoji pozitivna korelacija između količine dnevno unesenih kalorija i preživljenja.

Bolesnici s alkoholnom bolesti jetre imaju poremećen metabolizam ugljikohidrata, trećina ih ima šećernu bolest te se njima propisuje dijeta bogata vlaknima i složenim ugljikohidratima.

Hranjenje putem sonde u cirotičara je dvosjekli mač zbog potencijalnog rizika od krvarenja iz varikoziteta jednjaka, iako ona nisu česta prema rezultatima do sada objavljenih studija.

Dvojbeno je primjenjivati kontinuirano ili intermitentno hranjenje, iako se savjetuje imitiranje ritma dnevnih obroka. Korištenje pumpi je standard, a manje komplikacije je potrebno rješavati u sklopu bolničkog nutritivnog tima.

U jetrenih bolesnika savjetujemo primjenu visokoenergetskih komercijalnih otopina (1.5- 2-0 kcal/ ml), koje istodobno imaju nizak sadržaj soli (40 mmol/d), osobito kod bolesnika koji imaju ascites.

Kod alkoholnog steatohepatitisa i ciroze jetre općenito koriste se enteralne formule s cjelovitim proteinima, kod bolesnika s ascitesom koncentrirani, energetski bogati pripravci te BCAA kod hepatičke encefalopatije nastale tijekom primjene enteralne prehrane. Preporučeni unos energije je 35 – 40 kcal/kg/dan, a proteina 1.2 – 1.5 g/kg/dan.

Prehrana parenteralnim putem

Parenteralna prehrana rezervirana je za bolesnike koji nisu u mogućnosti (povraćanje, proljevi, smetnje prolaska crijevnog sadržaja) ili ne žele sudjelovati u normalnoj prehrani ili hranjenju uz primjenu sondi. Ona se može primjenjivati u kombinaciji s enteralnom prehranom, što je za bolesnika svakako povoljnije od totalne parenteralne prehrane zbog prije navedenih razloga.

Parenteralna prehrana dostupna je u obliku standardiziranih pripravaka različitog sastava, volumena, osmolarnosti, a time i putova primjene, te u obliku individualnih pripravaka koji zahtijevaju stručni tim liječnika i farmaceuta.

Glede unosa energenata i proteina vrijede iste smjernice kao i za enteralnu prehranu. Kod hepatitisa uzrokovanog alkoholom, upotreba standardnih aminokiselina u hipotoničnoj glukozi, periferno, u većini studija je pokazala poboljšanje u histologiji ili biokemiji jetre.

Otopine koje sadrže veći postotak prilagođenih aminokiselina kao što su razgranate aminokiseline (BCAA), u postotku od 40 do 45 posto, te manji udio aromatskih aminokiselina uvode se u liječenje bolesnika s jetrenim bolestima. Iako imaju djelomičan učinak, osobito u encefalopatičnih bolesnika, njihov utjecaj na nutritivni status je zanemariv. Istodobno nema jasnih rezultata da utječu na smrtnost.

Isto tako, nema jasnih rezultata koji bi afirmirali primjenu mikronutrijenata kao što su cink, selen, vitamin A i vitamin E u bolesnika s jetrenim bolestima, osim u slučaju njihova izrazitog deficita.

U zaključku treba istaknuti kako je prehrana bolesnika s jetrenim bolestima jedan od najsloženijih i najizazovnijih segmenata kliničke prehrane i obuhvaća sve modalitete, od modificiranih dijeta, dijetetskih dodataka, preko visokosofisticirane enteralne i parenteralne prehrane i njihovih dodataka